Il cliente all’atto della prenotazione accetta tutti i presenti termini e condizioni descritti di seguito:

il cliente che intende eseguire i test presso le farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella s’impegnano a seguire tutte le indicazioni fornite via email e sottoscrivono che:

all’atto dell’esecuzione del test

– Dichiarano  di non essere attualmente né in stato di isolamento fiduciario né in quarantena
– Dichiarano di essere stato/a informato/a delle modalità esecutive del test diagnostico e di aver
compreso il significato dei suoi risultati
– Manifestano la volontà a sottoporsi all’esecuzione del test antigenico per tramite farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella e di aderire al percorso definito in caso di positività
– Autorizzano farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella ad inviare all’indirizzo email (posta certificata o, in assenza, porta ordinaria) da loro indicati il risultato e che comunicheranno al MMG o PLS
– Esprimono al consenso all’invio dei dati alle autorità competenti in caso di positività al test eseguito
– Concedono che sia misurata loro la temperatura ed accettano che, nel caso la temperatura corporea superasse i 37,5°C, non potranno eseguire il test e dovranno contattare subito il proprio medico curante informandolo del proprio stato di salute
– Dovranno indossare una mascherina esclusivamente di tipo ffp2
– Dovranno consegnare al momento del check-in, davanti le farmacie dove effettueranno il test, il modulo con le note informative, consenso e dichiarazioni inviato loro via email

Di seguito note informative su test antigenico rapido e sierologico rapido, consensi e dichiarazioni di cui il cliente prende atto ed acconsente prima della partecipazione all’esecuzione dei test in farmacia


NOTE INFORMATIVE sul TEST ANTIGENICO RAPIDO

1) Questo test è indicato per la rilevazione dell’antigene da SARS-CoV-2 in campioni di tampone nasale.
Si tratta di un test di screening e ha lo scopo di aiutare nella diagnosi rapida delle infezioni da SARSCoV-2. Non costituisce pertanto diagnosi di Covid-19;
2) Questo test fornisce valutazioni di tipo semiquantitativo;
3) La etiologia della infezione respiratoria causata da microorganismi diversi da SARS-CoV-2 non sarà
stabilita da questo test. Il Test Rapido per Antigene Coronavirus è in grado di rilevare SARS-CoV-2
sia vitale che non vitale. Le prestazioni del test dipendono dalla carica di antigene e potrebbero non
essere correlate ai risultati della coltura virale eseguiti sullo stesso campione;
4) Se il risultato del test è negativo ma i sintomi clinici persistono, si consiglia di ripetere il test e di
utilizzare altri metodi diagnostici. Un risultato negativo non esclude mai la presenza di antigeni SARSCoV-2 nel campione,
poiché potrebbero essere presenti al di sotto del livello di rilevamento del test
e se il campione è stato raccolto impropriamente;
5) I risultati positivi devono essere trattati come presunti e confermati con un test molecolare; in
caso di positività le suggeriamo quindi di informare tempestivamente il suo Medico Curante per
provvedere alla esecuzione del Tampone Molecolare. Dovrà recarsi con il suo mezzo presso uno
dei drive in regionali, sedi di esecuzione del test molecolare, munito del referto di positività del
test antigenico, del documento di identità, della tessera sanitaria, della ricetta dematerializzata;
se accompagnato, dovranno essere rispettate le misure di distanziamento nell’abitacolo. Da
subito dovrà comunque rispettare le norme di distanziamento sociale, anche all’interno della sua
abitazione, ove dovrà rimanere fino alla comunicazione del referto del test molecolare di
conferma;
6) Una diagnosi clinica definitiva non può essere basata sui risultati di un singolo test ma deve essere
posta da un Medico, solo dopo aver valutato il pannello più ampio possibile di rilievi clinici e
diagnostici.

NOTE per il CONSENSO

Le Farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella abilitate allo svolgimento del test antigenico e la ASL
che svolge l’esecuzione del test e la Regione raccoglieranno e registreranno i risultati dei suoi campioni insieme ai suoi principali dati
identificativi (data di nascita, residenza, eventuale amministrazione di appartenenza) ed eventuali sintomi
riferibili a COVID 19. Tutto ciò avverrà limitatamente allo scopo espresso dalle norme regionali,
esclusivamente per il periodo di tempo necessario alla gestione delle azioni utili a contrastare l’emergenza
COVID 19. I campioni ed i suoi dati saranno trattati e conservati nelle strutture deputate e non ceduti in
nessun modo a terzi, in linea con il GDPR 2016/679, con il D. Lgs 196/2003, come modificato dal D.Lgs
101/2018 e secondo le disposizioni specifiche in materia emergenziale.
Per tutte le informazioni utili alla gestione dei dati, il riferimento è il DPO dell’IRCCS dell’Istituto Spallanzani.

CONSENSI E DICHIARAZIONI

I sotto riportati consensi e le dichiarazioni devono essere obbligatoriamente forniti al fine di sottoporsi
all’esame:
– Dichiaro di non essere attualmente né in stato di isolamento fiduciario né in quarantena
– Dichiaro di essere stato/a informato/a delle modalità esecutive del test diagnostico e di aver
compreso il significato dei suoi risultati
– Manifesto la volontà a sottopormi all’esecuzione del test antigenico per tramite le
le farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella  e di aderire al percorso definito in caso di positività
– Autorizzo le farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella ad inviare all’indirizzo email (posta certificata o, in assenza, porta ordinaria)
da me indicato il risultato, che mi impegno a comunicare al MMG o PLS
– Esprimo il mio consenso all’invio della prenotazione nel FSE e a Lazio Escape
– Dichiaro che la tipologia della mia prenotazione è
Normale Ristretto Altamente ristretto
– Esprimo il mio consenso al Trattamento dei dati personali

Firma______________________________________________data______________

Ai sensi della D.G.R. 209/2020 e della determinazione del 12 maggio 2020, nonché ai sensi dell’art. 6 lett.
e) del GDPR 2016/679, il consenso “è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o
connesso all’esercizio di pubblici poteri”. Inoltre, ai sensi dell’art. 9 lett. g), h), i) “il trattamento è necessario
per motivi di interesse pubblico nel settore della sanità pubblica”.
Il titolare del trattamento e l’IRCCS dell’Istituto Spallanzani in contitolarità con le strutture sanitarie (tra cui
le farmacie) abilitate allo svolgimento del test antigenico. Per quanto riguarda le azioni di contrasto
all’emergenza COVID-19, Regione Lazio, Aziende Sanitarie Locali e le Strutture Sanitarie abilitate al test
antigenico operano in regime di contitolarità ai sensi dell’art. 26 Regolamento UE 679/2016.

Firma_______________________________________________data_______________

Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, nonché
delle sanzioni previste dall’Art. 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n.33

DICHIARO
di essere a conoscenza delle misure di contenimento del COVID-19 vigenti in Italia e, in particolare, delle prescrizioni
contenute al riguardo nei diversi decreti del Presidente del Consiglio dei Ministri.

Firma_______________________________________________data_______________

 


NOTE INFORMATIVE SUL TEST SIEROLOGICO RAPIDO

1) questo test è indicato per la rilevazione di anticorpi IgG e IgM relativi al Virus SARS-CoV-2 nei
campioni di sangue;
2) questo test fornisce solo valutazioni di tipo qualitativo;
3) un risultato negativo indica la assenza di Anticorpi Anti Virus SARS-CoV-2 rilevabili. Tuttavia il
risultato negativo di un test non esclude la esposizione o la infezione da Virus SARS-CoV-2;
4) un risultato negativo può essere rilevato se la quantità di Anticorpi Anti Virus SARS-CoV-2 presenti
nel campione è inferiore alla soglia di sensibilità o se gli anticorpi che si ricercano non sono ancora
presenti nella fase di malattia in cui il test è stato eseguito;
5) se il risultato del test è negativo ma i sintomi clinici persistono, si consiglia di ripetere il test e di
utilizzare altri metodi diagnostici;
6) un risultato positivo deve essere trattato come presunto e confermato dalla ricerca di Anticorpi Anti
SARS-CoV-2 con metodica CLIA o ELISA;
7) una diagnosi clinica definitiva non può essere basata sui risultati di un singolo test ma deve essere
posta da un Medico solo dopo aver valutato il pannello più ampio possibile di rilievi clinici e
diagnostici.

NOTE per il CONSENSO
Le farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella abilitate allo svolgimento del test antigenico
e la ASL che svolge l’esecuzione del test e la Regione raccoglieranno e registreranno i risultati dei suoi campioni insieme ai suoi principali dati
identificativi (data di nascita, residenza, eventuale amministrazione di appartenenza) ed eventuali sintomi
riferibili a COVID 19. Tutto ciò avverrà limitatamente allo scopo espresso dalle norme regionali,
esclusivamente per il periodo di tempo necessario alla gestione delle azioni utili a contrastare l’emergenza
COVID 19. I campioni ed i suoi dati saranno trattati e conservati nelle strutture deputate e non ceduti in
nessun modo a terzi, in linea con il GDPR 2016/679, con il D. Lgs 196/2003, come modificato dal D.Lgs
101/2018 e secondo le disposizioni specifiche in materia emergenziale.
Per tutte le informazioni utili alla gestione dei dati, il riferimento è il DPO dell’IRCCS dell’Istituto Spallanzani.

CONSENSI E DICHIARAZIONI

I sotto riportati consensi e le dichiarazioni devono essere obbligatoriamente forniti al fine di sottoporsi all’esame:
– Dichiaro di non essere attualmente né in stato di isolamento fiduciario né in quarantena
– Dichiaro di essere stato/a informato/a delle modalità esecutive del test diagnostico e di aver
compreso il significato dei suoi risultati
– Manifesto la volontà a sottopormi all’esecuzione del test antigenico per tramite le farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella
e di aderire al percorso definito in caso di positività
– Autorizzo le farmacie San Giovanni, Porta Pia, San Godenzo sas del Dr. E. Cabella  ad inviare all’indirizzo email (posta certificata o, in assenza, porta ordinaria)
da me indicato il risultato, che mi impegno a comunicare al MMG o PLS
– Esprimo il mio consenso all’invio della prenotazione nel FSE e a Lazio Escape
– Dichiaro che la tipologia della mia prenotazione è
Normale Ristretto Altamente ristretto
– Esprimo il mio consenso al Trattamento dei dati personali

Firma______________________________________________data______________

Ai sensi della D.G.R. 209/2020 e della determinazione del 12 maggio 2020, nonché ai sensi dell’art.6 lett. e)
del GDPR 2016/679, il consenso “è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o
connesso all’esercizio di pubblici poteri”. Inoltre, ai sensi dell’art. 9 lett. g), h), i) “il trattamento è necessario
per motivi di interesse pubblico nel settore della sanità pubblica”.
Il titolare del trattamento e l’IRCCS dell’Istituto Spallanzani in contitolarità con le strutture sanitarie (tra cui
le farmacie) abilitate allo svolgimento del test antigenico. Per quanto riguarda le azioni di contrasto
all’emergenza COVID-19, Regione Lazio, Aziende Sanitarie Locali e le Strutture Sanitarie abilitate al test
sierologico operano in regime di contitolarità ai sensi dell’art. 26 Regolamento UE 679/2016.

Firma_______________________________________________data_______________

Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, nonché
delle sanzioni previste dall’Art. 2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n.33

DICHIARO

di essere a conoscenza delle misure di contenimento del COVID-19 vigenti in Italia e, in particolare, delle prescrizioni
contenute al riguardo nei diversi decreti del Presidente del Consiglio dei Ministri.

Firma_______________________________________________data_______________